Aluehallitus
Esityslista 11.05.2026/Asianro 9

Vastauksen antaminen valtuutettu Aittakummun ja 27 muun valtuustoaloitteeseen koskien automaattisesti ja asiakkaan puolesta toteutettavaa terveydenhuollon asiakasmaksujen maksukaton seurantaa (AV)

Aluehallitus päättää antaa seuraavan vastauksen aluehallitukselle osoitettuun valtuustoaloitteeseen:

Vastaus aluehallitukselle osoitettuun valtuustoaloitteeseen

Julkisen terveydenhuollon asiakasmaksuissa on kalenterivuosittainen maksukatto. Maksukattoa sääntelee sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain (734/1992) 6 a §. Säännöksen mukaan asiakasmaksujen enimmäismäärä kalenterivuoden aikana on 815 euroa vuonna 2026. Maksukattoon lasketaan mukaan esimerkiksi terveyskeskuksen avosairaanhoidon lääkäripalvelujen maksut, fysioterapiamaksut, sarjahoidon maksut, sairaalan poliklinikkamaksut, lyhytaikaisen laitoshoidon ja laitospalvelun maksut sekä suun terveydenhuollon käynti- ja toimenpidemaksut lukuun ottamatta hammasteknisiä kuluja.  Myös toimeentulotuella maksetut maksut kerryttävät maksukattoa. Samoin myös ostopalveluina tuotetut palvelut, jos ne kuuluvat hyvinvointialueen järjestämisvastuulle.

Maksukattoon ei lasketa mukaan maksuja esimerkiksi sairaankuljetuksesta, lääkärintodistuksista, yksityislääkärin lähetteellä tehdyistä laboratorio- ja kuvantamistutkimuksista, tulosidonnaisista palveluista, palvelusetelin omavastuista tai täysin yksityisistä palveluista, joiden järjestämisestä hyvinvointialue ei vastaa. Alle 18-vuotiaan asiakkaan käyttämistä palveluista perityt maksut voidaan ottaa huomioon yhdessä hänen huoltajansa maksujen kanssa. Tällöin palvelut ovat maksuttomia kaikille henkilöille, joiden maksut otetaan yhdessä huomioon.

Asiakasmaksulain 6a §:n mukaan asiakkaan on seurattava maksukattonsa ylittymistä itse. Kun maksukatto on ylittynyt, hyvinvointialueen on annettava asiakkaalle maksukaton ylittymistä koskeva todistus. Todistuksen saamiseksi asiakkaan on pyydettäessä esitettävä alkuperäiset tositteet hänen itsensä tai hänen huollettavinaan olevien alaikäisten lasten saamista palveluista suoritetuista maksuista. Jos palvelun käyttäjä on kalenterivuoden aikana suorittanut maksukattoon sisältyvistä palveluista maksuja maksukattoa enemmän, hänellä on oikeus saada liikaa suoritetut maksut takaisin.

Länsi-Uudenmaan hyvinvointialueella on käytössä menettely, jossa asiakas ilmoittaa maksukattonsa täyttymisestä hyvinvointialueelle sähköisellä tai paperisella lomakkeella. Ilmoituksen jälkeen hyvinvointialueen talouspalvelut tarkistavat asiakkaan maksukertymän hyvinvointialueen omista palveluista ja asiakkaan esimerkiksi HUS-yhtymälle maksamat maksut. Jos asiakas on ilmoittanut käyttäneensä myös muiden hyvinvointialueiden palveluita, myös nämä otetaan huomioon maksukaton laskennassa. Hyvinvointialue tai HUS-yhtymä toteaa maksukaton täyttymisen, merkitsee maksukaton täyttymisen asiakas- ja potilastietojärjestelmiin ja ilmoittaa maksukaton täyttymisestä niille hyvinvointialueille, joiden palveluita asiakas on käyttänyt.

Hyvinvointialueella käynnissä oleva asiakas- ja potilastietojärjestelmäprojekti tulee vaikuttamaan maksukaton toteutukseen ja seurantaan. Käyttöön otettava Lifecare -kokonaisuus tulee käyttöön koko hyvinvointialueella ja jatkossa käytössä ei ole useita erillisiä asiakas- ja potilastietojärjestelmiä, joihin kertyy tietoa asiakkaan käyttämistä maksukattoon kuuluvista palveluista. Nykyisin asiakkaan maksukattoa kerryttävien maksujen kokonaisuuden hallintaa vaikeuttavat useat käytössä olevat asiakas- ja potilastietojärjestelmät. Uudessa käyttöön tulevassa järjestelmässä kaikki Länsi-Uudenmaan hyvinvointialueen maksukattoa kerryttävät palvelut ovat samassa järjestelmässä. Tämä mahdollistaa maksukaton seurannan automatisoimista aiempaa paremmin.

Maksukaton seurannan kannalta on olennaista tietää, onko asiakkaalla ollut käytössä HUS-yhtymän tai muiden hyvinvointialueiden palveluita. Nykyisellään tieto HUS-yhtymässä käytetyistä palveluista ei siirry hyvinvointialueella automaattisesti ja asiakkaiden maksukattoa kerryttävien palveluiden osalta tarvitaan erillinen tietopyyntö HUS-yhtymän talouspalveluihin.

Yhteistyössä HUS-yhtymän ja Uudenmaan muiden hyvinvointialueiden kanssa edistetään järjestelmäautomaatiota maksukattokertymätietojen siirtämisessä alueelta toiselle. Automaatioratkaisu voi tarkoittaa esimerkiksi ohjelmistorobotiikan hyödyntämistä tietojen toimittamisessa ja tietopyyntöjen tekemisessä automaattisesti HUS-yhtymälle. Vastaavasti HUS-yhtymästä saatavia tietoja voidaan käsitellä automaation avulla siten, että vastaanotetusta aineistosta poimitaan asiakkaan maksukattoa kerryttävät maksut ja nämä viedään automatisoidusti Länsi-Uudenmaan hyvinvointialueen asiakas- ja potilastietojärjestelmään. Tämä mahdollistaa maksukattoasioiden aiempaa sujuvampaa ja viivytyksettömämpää käsittelyä. Automaation hyödyntämisessä maksukattotietojen siirtämisessä Länsi-Uudenmaan ja HUS-yhtymän välillä pyritään edistämään myös suoraan yhteyttä järjestelmätasolla HUS-yhtymän laskutusjärjestelmään.

Hyvinvointialue siirtyy asteittain viimeistään vuoden 2027 aikana toimintamalliin, jossa asiakkaalle ilmoitetaan maksukaton täyttymisestä, jos maksukatto täyttyy hyvinvointialueen omissa palveluissa. Samassa yhteydessä edistetään maksukattotietojen siirtymisen automatiikkaa ohjelmistorobotiikkaa hyödyntäen siten, että asiakkaan ei olisi tarpeen ilmoittaa hyvinvointialueelle esimerkiksi käyttämistään HUS-yhtymän palveluista. Tällöin hyvinvointialue huomioisi maksukattoasian käsittelyssä automatisoidusti myös HUS-yhtymään maksetut maksut. Pidemmällä aikajänteellä maksukattokäsittelyssä tavoitellaan asiakkaan kannalta reaaliaikaista ja automatisoitua ratkaisua, jossa hyvinvointialue toteaa maksukaton täyttymisen sekä ilmoittaa tästä asiakkaalle ja muille hyvinvointialueille, joiden palveluita asiakas on käyttänyt.

Lisäksi aluehallitus päättää esittää aluevaltuustolle, että aluevaltuusto päättää

1. merkitä aluehallituksen antaman vastauksen valtuustoaloitteeseen tiedoksi, ja

2. todeta valtuustoaloitteen loppuun käsitellyksi.

Valtuustoaloitteen jättäjä, talousjohtaja, asiakasmaksu- ja laskutuspäällikkö